様式第1号(第21条関係)
扶養親族届
　　年　　月　　日提出
任命権者
様	所属		
	職名		氏名		
職員の給与に関する条例第19条の規定に基づき次のとおり届け出ます。	証明書
(　　通添付)	
左記の通り認定する。
　　年　　月　　日
認定権者の職名
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
扶養親族の氏名	続柄	生年月日	の別	年収額
(職業)	異動年月日	届出の事由		
			
同居
別居

								
							　　年　　月　　日　　受理	
							　　年　　月	からまで	支給	
						
配偶者以外の扶養親族のうち1人の額は

	　年　月から	増額減額	改定	
							取扱者の確認					
												
配偶者　□有　□無　その事実の生じた年月日　　　　　年　　月　　日						
(注)1　年収額欄には、勤労所得のほか、資産所得、事業所得等の所得があればこれらの種類ごとにその金額を記入する。
2　異動年月日欄には、新たに職員となった者に扶養親族たる要件を具備する者がある場合にその職員となった日を記入し、職員に扶養親族たる要件を具備するに至った者がある場合又は扶養親族たる要件を欠くに至った者がある場合はそれぞれの事実の生じた日を記入する。
3　届出の事由欄には、扶養手当を受ける事実の生じた事由(たとえば、婚姻、出生、満60歳以上等)又は扶養手当の支給を受ける事実がなくなった事由(例えば、満18歳以上、離婚、死亡等)をそれぞれ記入する。
4　配偶者欄には、次に掲げる場合に記入し、(ウ)の場合にはその事実の生じた年月日を併せて記入する。
(ア)　新たに職員となった者に配偶者以外の扶養親族があり、かつ、配偶者がない場合
(イ)　職員が配偶者以外の扶養親族を有するに至った時に配偶者のない場合
(ウ)　職員に条例第19条第1項第3号又は第4号に掲げる事実が生じた場合