様式第１号（第４条関係）

児童サポートセンターわたぼうし入園申込書

　　年　　月　　日

児童の写真

（上半身）

３cm×４cm

淡路広域行政事務組合
管理者　　　　　　　様

申込者　　　　　　　　　　　　　

児童サポートセンターわたぼうしに入園したいので関係書類を添えて申込みます。
入　園　者　住　所		
ふ　り　が　な
入　園　者　氏　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　男
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　女	
入園者生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日　生　（　　　　歳）	
主に児童に付添いの	保護者住所		
	保護者
氏名		
	入園者との続柄	　　	
※添付書類　主治医の意見書・通所受給者証の写し等