様式第８号（第５条関係）

　　 年 　　月 　　日

　淡路広域行政事務組合
　　管理者　　　　　　　様

（届出人）
　利用者氏名
　保護者氏名　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり変更いたしましたので届け出ます。
変　更　の　内　容	変更前	

	
	変更後	

　　　　　　　　　　　　　（TEL　　　　　　　　　　　　）	
変更年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日　変更	
備　　　考		

確認書類
□通所受給者証　　□住民票　　□健康保険被保険者証
□その他（　　　　　　　　　　）