様式第４号（第４条関係）

児童サポートセンターわたぼうし入園承諾通知書（継続）

　　年　　月　　日

保護者
　　　　　　　　　　　　様
淡路広域行政事務組合
管理者　　　　　　　　　　　　印

淡路広域行政事務組合立児童サポートセンターわたぼうし運営に関する規則第４条第４項の規定により、次のとおり入園することを承諾したので通知します。
入　園　者　住　所		
ふ　り　が　な
入　園　者　氏　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　男
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　女	
入園者生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日　生　（　　　　歳）	
入園者在籍校		
施設入園の当初年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
通園時付添者氏名	（入園者との続柄）	
入園期間	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
施設利用者負担金	報酬告示上の額