様式第９号（第５条関係）

児童発達支援・放課後等デイサービス契約解約届出書

    年    月    日

淡路広域行政事務組合
管理者　　　　　　  様

保護者  住  所

                                        氏  名                             
(住所及び氏名は、自署して下さい。)　　　　　

  私は、　　   年    月    日付で淡路広域行政事務組合と締結した児童発達支援等契約については、下記のとおり、解約の届出をいたします。
 利用者氏名		
利用者住所		
保護者氏名		
保護者住所		
受給者番号		
解約日	     年     月     日	
解約理由		
※契約満了日の３０日前までに必ず届け出て下さい。

≪事業者記入欄≫
届出書受付日	事業者の確認	
年　　月　　日