様式第7号（第5条関係）
児童発達支援・放課後等デイサービス個別支援計画書
利用者氏名		年　 月　 日生	作成年月日		次回見直年月日		

総合的な支援方針		
到達目標		
短期目標		

具体的な到達目標	目標達成に向けた課題分析	具体的な支援内容	優先
順位	
項目	目標内容	利用児・家族の現況とニーズ	目標達成に向けた課題	個別支援	集団支援	支援における留意点		

								
　　災害時対応　：　災害時は職員の指示に従い、敏速に避難してください。　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　上記の計画に基づき児童発達支援・放課後デイサービスを提供します。　　　　　　所在地　：　洲本市五色町鮎原西136番地1
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者　：　淡路広域行政事務組合立　児童サポートセンター　わたぼうし
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　児童発達支援管理責任者
　　上記の計画内容に同意するとともに、今回の目標に対し、家庭内においても支援方針に準じて実施していきます。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者　住所　：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　：